個人衛生 ⬜ 完全依頼別人處理個人衛生。 ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 除了在準備或收拾時需要協助，病人可以自行處理個人衛生；或過程中需有人從旁監督或提示，以 策安全。 ⬜ 自行處理個人衛生，而毋需別人在場監督、提示或協助。男性病人可自行剃鬚，而女性病人可自行 化妝及理髮。

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穿衣 ⬜ 完全依頼別人協助穿衣。 ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 除了在準備或收拾時需要協助，病人可以自行穿衣；或過程中需有人從旁監督或提示，以策安全。 ⬜ 自行穿衣而毋需別人在場監督、提示或協助。

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其他

洗澡 ⬜ 完全依頼別人協助洗澡。 ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 除了在準備或收拾時需要協助，病人可以自行洗澡；或過程中需有人從旁監督或提示，以策安全。 ⬜ 病人可用任何適當的方法，而毋需別人在場監督、提示或協助。

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其他

如廁 ⬜ 完全依頼別人協助如廁。 ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。. ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。. ⬜ 除了在準備或收拾時需要協助，病人可以自行如廁；或過程中需有人從旁監督或提示，以策安全 ⬜ 病人可用任何適當的方法自行如廁，而毋需別人在場監督、提示或協助。如有需要，病人亦可在晚 間使用便盆、便椅或尿壺。然而，此類方法需包括將排泄物倒出並把器皿清洗乾淨。

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肛門控制(大便控制) ⬜ 完全大便失禁。 ⬜ 在擺放適當的姿勢和誘發大腸活動的技巧方面需要協助，並經常出現大便失禁。 ⬜ 病人能作出適當的姿勢，但未能運用誘發大腸活動的技巧；或在清潔身體及替換紙尿片方面需要 協助，並間中出現大便失禁。 ⬜ 甚少出現大便失禁，病人在使用栓藥或灌腸器時需要監督；或需要定時有人從旁提示，以防失 禁。 ⬜ 沒有大便失禁，有需要時病人亦可自行使用栓藥或灌腸器。

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膀胱控制(小便控制) ⬜ 完全小便失禁。 ⬜ 病人經常小便失禁。 ⬜ 病人通常在日間能保持乾爽但晚上小便失禁，並在使用内用戓外用輔助器具時需要協助。 ⬜ 病人通常能整天保持乾爽但間中出現失禁；或在使用内用戓外用輔助器具時需要監督；或需要定 時有人從旁提示，以防失禁。 ⬜ 沒有小便失禁，有需要時病人亦可自行使用内用戓外用輔助工具。

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床椅轉移 ⬜ 完全依頼或需要兩人從旁協助或要使用舉重器來幫助轉移。 ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 除了在準備或收拾時需要協助，病人可以自行轉移；或過程中需有人從旁監督或提示，以策安 全。 ⬜ 自行轉移來回床椅之間，並毋需別人在場監督、提示或協助。

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步行（使用輪椅） ⬜ 完全不能步行。(請回答 9a。) ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 可自行步行一段距離，但不能完成五十米；或過程中需有人從旁監督或提示，以策安全。 ⬜ 自行步行五十米，並毋需別人在場監督、提示或協助。

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輪椅操控(只供上題填寫完全不能步行作答) ⬜ 完全不能操控輪椅。 ⬜ 可在平地上自行推動輪椅並移動短距離，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 可推動輪椅、轉彎，及圍繞桌邊或洗手間等，但在準備或收拾時需要協助；或過程中需有人從旁 監督或提示，以策安全。 ⬜ 可完成自行操控輪椅並移動最少五十米，並毋需別人在場監督、提示或協助。

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上落樓梯 ⬜ 完全依頼別人協助上落樓梯。 ⬜ 某程度上能參與，但在整個活動的過程中都需要別人提供協助才能完成。 ⬜ 能參與大部份的活動，但在某些過程中仍需要別人提供協助才能完成整項活動。 ⬜ 病人基本上不需要別人協助，但在準備或收拾時需要協助；或過程中需有人從旁監督或提示，以 策安全。 ⬜ 病人可在沒有監督、提示或協助下，安全地在兩段樓梯上落。有需要時，可使用扶手或/及助行 器。

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患者能唔能夠自己用電話呢?包括找電話號碼，打及接聽電話

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患者能唔能夠自己搭車呢? 包括自己上到正確的車，俾車錢/買車票，上/落車 (假設您 必須要搭交通工具去一個遠的地方，例如: 探朋友/睇醫生)

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